DRG付費在公立醫(yī)院的管理實踐與應用思考

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展速度的不斷提升，醫(yī)療改革的步伐不斷深入，在國際醫(yī)療改革支付制度改革的背景下，我國對于醫(yī)療支付制度的創(chuàng)新以及國際化趨勢不斷上升。從傳統(tǒng)的按照服務項目付費的方式已經(jīng)不再使用當前的醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展需要。在這樣的背景下，2017年國務院推出了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，其后又在2018年12月份以及2019年5月份先后發(fā)布了《關于申報按疾病診斷分組付費國家試點的通知》以及啟動30余個試點名單。通過一系列快速的動作推進DRG支付改革的發(fā)展[1]。這一支付方式的推行必將對醫(yī)院的績效管理產(chǎn)生巨大的沖擊以及影響，進一步推進醫(yī)院的精細化管理水平。但由于醫(yī)院的付費管理制度已經(jīng)經(jīng)歷了多年的傳統(tǒng)服務付費方式的影響，這一新型DRG支付方式的推行仍然有很長的道路要走。在本文中我們?yōu)榱搜芯緿RG支付方式在公立醫(yī)院中的管理實踐以及改良建議，從現(xiàn)有的傳統(tǒng)以服務項目付費方式的弊端入手，逐層對DRG付費方式的相關概念、管理實踐進行分析，并提出相應的改良意見[2-3]。希望能夠對未來公立醫(yī)院的付費制度創(chuàng)新提供寶貴的建議，助推醫(yī)療體系的改革以及發(fā)展。

一、傳統(tǒng)服務項目付費方式下醫(yī)院物價管理的弊端

（一）醫(yī)院物價管理部門定位僵化、缺乏轉變

在目前現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生支付方式的背景下，付費方式是以服務項目的的疊加而成的，這一收費方式注定要將票據(jù)的審核以及對于票據(jù)監(jiān)管作為醫(yī)院物價管理的一個重要的內(nèi)容。在這一審查背景下，醫(yī)院的管理部門著重分析診療項目的的收據(jù)是否具有完全的覆蓋性、票據(jù)是否具有充足性以及票據(jù)之間是否存在互斥性。對于票據(jù)的審查著重于對其合理性[4-5]。只要不存在互斥就可以進行票據(jù)的相加。這種方式明顯的缺乏對于醫(yī)療患者的經(jīng)濟負擔的整體關注程度，不注重診療的行為是否是必要的。這種缺乏對于專業(yè)性以及重視程度的探究使得醫(yī)療服務的本身特征以及專業(yè)性存在人員的差異性，不同的人對于這一制度存在不同的理解，從而使得物價管理部門的協(xié)調(diào)成本逐漸提高，缺乏標準化的處理[6]。

（二）醫(yī)院的物價管理部門以及醫(yī)保的相關部門缺乏統(tǒng)籌，不能夠有效的對工作進行整合

在現(xiàn)行的等級醫(yī)院評審的要求下，一般的公立醫(yī)院三級及以上的醫(yī)院都會在院內(nèi)單獨設立出物價管理部門以及醫(yī)保管理部門。從傳統(tǒng)的醫(yī)院部門內(nèi)部劃分來看，物價管理部門屬于醫(yī)院的財務部門下設。與醫(yī)保部門是區(qū)分開來的。從職能行使來看，物價部門雖然作為財務部門的一部分但具備獨立行使權力的能力，從實際工作內(nèi)容來看，這兩個部門的相關工作內(nèi)容存在一定的重復性、內(nèi)容較相近、目標也具備較強的一致性特征[7-8]。這一工作上交叉性的特征進而導致了部門之間存在工作的推諉，患者的時間成本以及醫(yī)院內(nèi)部部門的溝通成本進一步上升。像醫(yī)保局在對不合理收費的問題進行監(jiān)督檢查時，對于存在一定主觀性的收費內(nèi)容，醫(yī)保部門會認為這部分是因為與物價政策相違反所造成的，因此物價部門應該就這一部門給出相應的解釋以及規(guī)范，而物價部門會認為這一有爭議性的內(nèi)容是由于醫(yī)保的相關項目中沒有明確的規(guī)定所導致的[9]。部門之間對于責任的推諉導致了內(nèi)耗的增加，工作的整合效率下降，從而使得醫(yī)院的行政效率較低。

（三）物價的管理人員素質(zhì)不高

由于物價管理部門分屬于財務部門，因此這一部門的管理人員多由財務的相關人員擔任，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷發(fā)展，對于物價管理人員的相關要求逐漸提升，要求物價的工作人員需要與臨床、護理以及醫(yī)保等相關科室進行工作的接洽，在這一接洽的過程中物價管理部門需要具備更多的知識儲備、對于多部門、學科的操作以及相關內(nèi)涵具備掌握能力[10]，僅懂財務已經(jīng)不能夠滿足工作的需要，復合型人才的稀缺性也是目前物價管理部門人員的素質(zhì)較低的一個主要原因。

（四）對于醫(yī)療項目的核準成本缺乏精確性

醫(yī)療項目的核準作為傳統(tǒng)按照服務項目支付方式下的一個重要組成部分，關乎醫(yī)院的相關病種的收費標準，并為其提供定價依據(jù)，但在現(xiàn)有的背景下，大部分的公立醫(yī)院在一些病種上不具備統(tǒng)一的標準，缺乏信息化的聯(lián)通。在這些原因的影響下，相關項目的核準成本不統(tǒng)一、不完整、準確性不足的缺陷進一步凸顯出來，難以完成成本控制以及定價支持的作用。

（五）信息化融合程度不足

醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展經(jīng)歷了多年，但傳統(tǒng)的粗放式的管理方式已經(jīng)不再使用，在如今信息化、數(shù)據(jù)化的時代要求下，精細化、便捷化的管理方式要求大數(shù)據(jù)的參與。對于絕大多數(shù)的公立醫(yī)院來說，雖然已經(jīng)實現(xiàn)了一部分的信息化，從掛號到病例等。但是仍然存在整合性不高的問題，每一個醫(yī)院就是一個信息的孤島，缺乏信息的連通性，沒有辦法在醫(yī)院之間進行讀取以及信息互通，為患者的診療等造成了較大的困難。

二、DRG付費方式的相關概述

DRG支付方式（Diagnosis Related Groups）中文被譯為按疾病診斷相關分組。是指在疾病的診斷過程中按照患者的年齡、合并癥以及并發(fā)癥、住院天數(shù)等方面繼續(xù)寧分組，然后根據(jù)組別所對應的支付標準進行付費的一種方式。在我國的醫(yī)療費用按照總額支付的背景下，醫(yī)療費用的不合理增長問題進一步顯著。相較于此，DRG支付方式進行了較大的改進，對于醫(yī)保機構來說，通過疾病診斷分組的方式進一步的明確了診斷組的價格以及支付的標準，使得這一標準具有更強的科學性以及系統(tǒng)性，從而能夠對于醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生引領的作用。對于醫(yī)院來說，這一疾病分組一標準的確定進一步為醫(yī)院核定成本提供了有效的支撐，如果出現(xiàn)實際的費用低于支付的標準可以進行結余，如果出現(xiàn)超標的部分則要醫(yī)院自己承擔。這進一步的促使醫(yī)院改善醫(yī)療實踐，尋求結余利潤，將實際的費用進行控制。規(guī)范醫(yī)院的亂收費行為，加強對于醫(yī)院的成本控制。從這兩方面來看，DRG的支付方式能夠兼顧各方的利益，并且控制醫(yī)療費用的不合理增長問題[11]。

三、DRG付費方式的管理實踐

現(xiàn)以臺州恩澤醫(yī)療中心恩澤醫(yī)院為例，對于DRG的管理實踐的理論框架進行分析。

（一）組建DRG架構，尋求共識

由于DRG的支付方式的改革是一種將按照醫(yī)療服務項目支付的后付制向預付制轉變的一個過程，因此對于DRG的相關付費的內(nèi)涵必須具備正確的理解以及認識，從這一方面來看，醫(yī)療機構要進一步學懂相關的付費原理以及相關的規(guī)則，切實的提高相關的醫(yī)療質(zhì)量，適應改革的發(fā)展。在院內(nèi)設置以副院長為組長的項目組進行負責，同時包含醫(yī)保、財務、病案以及信息等部門的人員，在臨床科室設置專門的DRG人員進行對接，院內(nèi)明確各人員在DRG付費這一鏈條上所起的作用，形成全員參與、共同管理的良好局面[12]。

同時醫(yī)院在推行DRG支付管理的過程中加強對于臨床醫(yī)師以及相關其他人員的知識培訓工作，使其對于DRG的支付操作方法、付費基本原理以及信息診斷、手術等原則進行充分了解，從源頭上了解這一支付方式設立的目的以及實施的管理手段及方式。財務以及醫(yī)保等部門對于歷史的數(shù)據(jù)進行模擬性度量，從而得出費用的結算差異，方便傳統(tǒng)方式于DRG方式進行效益的比較，并將差異性影響因素進行篩選以及比較，在后續(xù)的DGR支付制度推廣過程中不斷的進行改進、從而幫助改善臨床科室管理的現(xiàn)狀，在藥材的耗費以及使用上尋求共識。

（二）過程管理。不斷改進

1.提升部門協(xié)同運營的技能

對于存在目標以及工作內(nèi)容一致性較強的部門，充分發(fā)揮其協(xié)同連動的作用，醫(yī)保、財務等部門逐漸對接臨床科室，對科室存在的問題進行分析，并尋求針對性的解決犯法。同時為了讓臨床的各科室相關人員更加精確的了解DRG的病情分組方式以及支付結算方式，醫(yī)院對其病組的相關信息進行整理，通過一覽表的方式展現(xiàn)出來進行對照，醫(yī)保部門對數(shù)據(jù)進行反饋后由財務部門進一步的整合，并且通過臨床的病例復核提出相關的調(diào)整建議。增強部門之間的溝通性，通過意見的收集優(yōu)化DRG的信息化建設，確?；颊卟“傅耐暾裕苊庥绊慏RG費用的結算以及環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，從而出現(xiàn)醫(yī)院的損失[13]。

2.權力分授，提升參與性

DRG付費方式的推行是涉及到醫(yī)院管理流程的一個全方面的系統(tǒng)性工程，因此為了強化對于這一改革過程的管理，要進一步的推動管理部門的前移，不僅注重對結果的管理，更要注重對過程的管理，提升管理過程中的主動性。營造出更加適宜的DRG智慧運營管理系統(tǒng)。調(diào)動醫(yī)院全員參與管理的積極性以及主動性，實施對于過程的全程監(jiān)控以及數(shù)據(jù)的分析，從而構建更加多層次的管理模式。從住院檢測來看，在這一管理模式下，需要在HIS工作站中嵌入DRG分組預測系統(tǒng)，進而根據(jù)診斷以及手術、合并癥等信息進行分組的預測，從而幫助醫(yī)師較快的獲取分組的相關信息，明確DRG的地區(qū)平均費用、平均住院天數(shù)以及其他關心的指標。在患者治療前后能夠進行標準費用的對比，并將費用高低采取預警的方式呈現(xiàn)出來。在病案質(zhì)量控制方面，主要依靠系統(tǒng)的內(nèi)置規(guī)則進行較對，從而篩選出存在空缺以及錯誤的字段，將病案書寫以及編碼問題呈現(xiàn)出來，提升病案管理的效率以及改進的速度。

3.DRG結算管理

DRG結算方式采取月結的方式，通過一鍵導入每月的結算清單，在系統(tǒng)內(nèi)完成賬單的較對，在比較下明確科室的異常病例情況，并對醫(yī)保分組的結果以及院內(nèi)的DRG結果進行比較，明確其差異性，從而快速的尋找出醫(yī)院需要修改以及申訴的病例，提升病例較對的速度，同時降低了工作量以及工作的難度。

4.分析評價

有大到小來看，對于公立醫(yī)院來說，主要由醫(yī)院、科室以及醫(yī)生三個層次狗曾，因此為了構建結果的可視化分析平臺，要在醫(yī)生這一層面實現(xiàn)科室之間的對比，通過費用的分組預測以及費用情況提醒以及結算分析明確耗費情況。從科室方面來看，費用的分析需要實現(xiàn)下探，在對相關指標進行收集后還要對于費用的差異性因素進行分析。從醫(yī)院層面來看，主要涉及宏觀層面的病例統(tǒng)計包含預警病例的科室分布以及病例統(tǒng)計等其他指標。通過三級的篩查對敏感性指標進行逐級的定位，從而實現(xiàn)對臨床費用使用中的相關費用結果繼續(xù)寧篩查，為醫(yī)院的運營決策以及管理提供支持，也為下一步的費用管理提供數(shù)據(jù)的支持。

（三）結果評估

對于DRG支付方式的實施效果需要進行評估，因此定時開展DRG評估會，借助數(shù)據(jù)結果對預結算的結果進行分析，對于藥品等耗材使用的合理性問題進行分析，同時對于結算費用出現(xiàn)較大偏離的科室進行分析，充分結合DRG的付費標準對醫(yī)院的臨床診斷路徑進行優(yōu)化，減少不必要的流程，提升醫(yī)院績效管理水平以及制度的制定。

四、DRG付費方式的改善建議

（一）建立大數(shù)據(jù)應用，增強管理的同質(zhì)化水平

醫(yī)保部門推出DRG的付費改革的初衷是為了對醫(yī)療費用的不合理增長現(xiàn)象繼續(xù)寧控制，保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置效率。因此在推行DRG支付改革的過程中要建立醫(yī)保的大數(shù)據(jù)應用，進行區(qū)域內(nèi)的DRG病組的費用分析，規(guī)范醫(yī)院的診療行為，控制費用的管理標準。逐漸的實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的DRG病組的費用同質(zhì)化管理。由于DRG的主要醫(yī)療用途即實現(xiàn)對于醫(yī)療質(zhì)量的績效評估，因此在實現(xiàn)的過程中要進一步的推進醫(yī)療的共享，合理借助醫(yī)療DRG實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)保DRG分組。

（二）優(yōu)化臨床路徑管理，把控醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關系到醫(yī)療服務的質(zhì)量評價體系，因此在控制醫(yī)療費用不合理增長、推行DRG支付系統(tǒng)的過程中，要進一步提高對醫(yī)療質(zhì)量的關注程度，規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量是產(chǎn)生合理的醫(yī)療費用的基礎。在DRG推行的過程中，要進一步審視臨床支付路徑的管理以及標準，對相關的合并癥以及并發(fā)癥進行細分以及路徑標準細分，對于手術所需的費用以及耗材的費用進行設定，從而實現(xiàn)對臨床路徑的全流程管理，通過臨床路徑的管理實現(xiàn)病種結算非榮的大幅度下降，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，進行良好的醫(yī)院規(guī)劃。

（三）推進成本的精細化管理

在目前DRG支付系統(tǒng)推行的過程中，仍然將過去的醫(yī)療項目的付費標準作為DRG的基準點數(shù)，預先的認為過去的醫(yī)療服務項目的收費是合理的。這種定價的方式實際仍是有偏頗的，對于病種所消耗的實際成本沒有進行有效的衡量，也使得DRG的付費方式的價值存在一定的滯后性，難以得到真實的體現(xiàn)。對于技術的推廣產(chǎn)生重大的滯后影響。而且從長期來看，成本的精細化管理勢在必行，不僅是為DRG付費的標準提供了更加有效的依據(jù)，更是在醫(yī)療質(zhì)量信息充分的前提下，繼續(xù)寧行為管理、探索成本的分配以及收集的重要方式。通過成本的精細化管理能夠進一步的調(diào)整盈虧平衡點、改善成本管理控制的方向，凸顯專業(yè)技術的勞務價值、理順醫(yī)療服務的價值。

五、結語

在本文中我們立足當前信息化發(fā)展的背景，并且結合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要以及DRG推行的背景下，分別對傳統(tǒng)的按服務項目收費的物價管理模式進行了分析，然后從DRG的相關概念以及管理實踐、應用建議等方面做出探討，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的按照服務項目付費的方式存在較大的弊端，一定程度上意愿的物價管理部門定位講話、缺乏變通，同時醫(yī)院的物價管理部門以及醫(yī)保的相關部門缺乏統(tǒng)籌，不能夠有效的對工作進行整合，且存在著物價管理人員素質(zhì)欠缺、醫(yī)療項目核準成本不夠精確等問題?；诖?，我們先對DRG付費方式的相關概念進行了探討，然后對目前的DRG付費方式的相關實踐進行了分析，并且從未來的DRG發(fā)展方向入手做出探討，發(fā)現(xiàn)需要從以下幾方面進行改進，首先要在實現(xiàn)DRG付費的過程中要進一步的推進醫(yī)療的共享，合理借助醫(yī)療DRG實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)保DRG分組。建立大數(shù)據(jù)應用，增強管理的同質(zhì)化水平。然后在DRG推行的過程中，要進一步審視臨床支付路徑的管理以及標準，對相關的合并癥以及并發(fā)癥進行細分以及路徑標準細分，對于手術所需的費用以及耗材的費用進行設定，從而實現(xiàn)對臨床路徑的全流程管理，把控醫(yī)療質(zhì)量，第三要在醫(yī)療質(zhì)量信息充分的前提下，繼續(xù)寧行為管理、探索成本的分配以及收集的重要方式。通過成本的精細化管理能夠進一步的調(diào)整盈虧平衡點、改善成本管理控制的方向，凸顯專業(yè)技術的勞務價值、理順醫(yī)療服務的價值，實現(xiàn)成本的精細化管理。希望能夠助推醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。對醫(yī)院的進一步精細化管理提供借鑒性建議。

DRG醫(yī)療衛(wèi)生制度的推廣以及實施能夠對醫(yī)院的績效激勵產(chǎn)生巨大的沖擊以及影響。因此本文在DRG推行的背景下，分別對傳統(tǒng)的按服務項目收費的物價管理模式進行了分析，然后從DRG的相關概念以及管理實踐、應用建議等方面做出探討，以望對醫(yī)院的進一步精細化管理提供借鑒性建議。

本文來源：《商業(yè)觀察》http://www.00559.cn/w/jg/125.html