對闌尾切除術后實施“加速康復外科”理念過程中的早期飲食方案的探討與反思-醫(yī)學論文

對闌尾切除術后實施“加速康復外科”理念過程中的早期飲食方案的探討與反思
切除的病例100例。剔除標準：合并有重要內臟功能不全的病例；統計時剔除因出血、腸瘺、切口裂開行二次手術的病例。病例分兩組：八組為全流質-半流質-普通飲食序貫提前組，有50例；8組為對照組，有50例。各組構成詳，（見表1〕。
1.2方法：八、8兩組除飲食處理方面不同外，其他圍手術期處理皆參照“加速康復外科”理念及相關文獻執(zhí)行⑵：包括術前教育、減少不必要的留置導管、早期活動、圍手術期輸注液體的控制。傳統開腹手術的病例采用靜吸復合麻醉，腹腔鏡手術的病例采用椎管內麻醉。兩組皆以肛門排氣、無明顯腹部不適作為允許出院的標準，結合患者意愿決定是否出院。
兩組在住院期間及出院后飲食醫(yī)囑方面不同：八組于術后6小時后進食全流質飲食，于肛門排氣后進食半流飲食，術后1周恢復普通飲食；8組于術后6小時后進食少量清流質，肛門排氣后給予全流質飲食
3天，然后予半流質飲食3天，再逐漸增加食物稠度及量，漸過渡至普通飲食。
1.3比對指標：統計反映消化道通暢及功能的指標，皆以開始經口進飲食后出現上述情況為記錄項目：術后早期腸梗阻發(fā)生率，診斷參照611027等的標準6—4]，“認為術后早期腸梗阻是指術后303內腸蠕動恢復后再次出現腹痛、嘔吐及影像學存在腸梗阻的證據，”這一概念得到多數學者的認可⑷。其診斷應具備2個條件：①術后腸功能恢復后再次出現腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學腸梗阻的證據；②經手術或X線證實為機械性腸梗阻。未達到上述腸梗阻標準，但出現消化系統不適癥狀（以嘔吐、惡心、腹脹癥狀為統計項目X
1.4統計學處理：年齡、白蛋白水平用均數士標準差〈X士^)表示，并應用111⑶秩和檢驗兩組
的差異。計數資料計算百分比，并采用X2檢驗，應用權611軟件的分析處理數據庫（⑶11681函數、⑶II狄函數）進行計算。病例分組資料中，不同病情級別構成采用X2檢驗分析其差異。？〈0.05視為差異具有統計學意義。結果
2.1術后早期腸梗阻的發(fā)生率：八組50例中有1例發(fā)生術后早期腸梗阻，比例為2。力；8組50例中無病例出現術后早期腸梗阻。但兩組數據經統計學計算比較，差異無統訃學意義。X2值為0.3436，？值為0.5577，差異無統計學意義。
2.2嘔吐發(fā)生率：八組50例中有2例出現嘔吐，比例為47。；8組50例中有1例出現嘔吐，比例為2^；兩組比較，X2值為0.3436，？值為0.5577，差異無統計學意義。
2.3惡心發(fā)生率：八組50例中有7例出現嘔吐，比例為147。；8組50例中有1例出現惡心，比例為2^；兩組比較，X2值為4.9813，？值為0.0270，差異有統計學意義。
2.4腹脹發(fā)生率：八組50例中有11例出現腹脹感，比例為227。；8組50例中有2例出現腹脹感，比例為4。力；兩組比較，X2值為7.162，「值為0.0074，差異有顯著統計學意義。
2.5除切口外的腹痛：八組有11例出現除切口外的腹痛，比例為227。；8組有3例，比例為67。；兩組比較，X2值為5.316，？值為0.0211，差異有顯著統計學意義。
2.6平均術后住院時間：八組為4.36^1.83天，8組為4.34^1.68天，？〉0.05，差異無統計學意
義。
“加速康復外科”理念在推廣及應用中須注意的問題：“加速康復外科”最早由丹麥的仏舊討^提出。其概念是指采用有循證醫(yī)學證據的圍手術處理的一系列優(yōu)化惜施，以減少或降低手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激⑹，并以此來縮短手術后康復的進程。它是一系列有效惜施的組合而產生的的協同結果，許多惜施已在臨床應用，如圍手術期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應用鼻胃管減壓、早期進食、應用生長激素、微創(chuàng)手術等等^。近年來，國內外文獻檢索資料中，不少文章以加速康復外科（？&幼30印枕丫）為題，涉及到多種疾病的手術⑻，其中以關于結腸手術為多，也有關于闌尾炎手術者，內有關于闌尾炎早期飲食的研究。筆者閱讀近年關于加速康復外科的文獻結合臨床實踐中所見，認為存在對加速康復外科理解的表面化，并存在盲目套用上述惜施的現象，從而增加了并發(fā)癥或不良反應發(fā)生的幾率。如“早期進食”的不恰當運用可導致不良后果。⑼
筆者對早期進食方案的點滴經驗：筆者以化膿性闌尾炎行闌尾切除術后患者為例，驗證較傳統方法提前給予飲食的方案的作用及意義。①對于早期給予全流質飲食：經典外科學著作一般認為闌尾炎，進行闌尾切除術后待腸蠕動恢復后開始進食流質^，也有主張手術后2日內進食流質飲食，以后酌情增加㈨。胡凱等^在闌尾炎術后的研究中對于局麻病人術后予正常進食.對于硬膜外麻醉病人術后6小時即開始進食。并得出結論是：住院時間、住院費用明顯減少。但其研究中并禾對闌尾炎病人按病情輕重或病理類型進行細分，而且研究組皆采取腹腔鏡闌尾切除術。本研究選擇化膿性闌尾炎病例作研究，研究組病例提前于術后6小時后予全流飲食，肛門排氣后予半流質飲食，術后1周予普通飲食。對照組術后6小時后進少量清流質。于肛門排氣后開始進全流質飲食，持續(xù)3天，若無不適，予進半流質飲食3天，再逐漸過渡至普通飲食。兩組皆無嚴重并發(fā)癥出現，在術后早期腸梗阻方面差異無統計學意義。表明早期予全流質飲食有一定的安全性。但飲食序貫提前組在消化系統不適癥狀及因此而重返醫(yī)院的比例高于對照組。兩組術后住院時間無明顯統計學差異。表明應用較傳統方法提前飲食的方法，對于縮短患者術后住院時間無明顯幫忙，反而增加患者術后恢復過程的不適感，降低康復過程的平穩(wěn)性及安全性。②在醫(yī)療糾紛風險方面的意義：在醫(yī)療糾紛成為困擾醫(yī)院的難題的環(huán)境下，減低患者出院后因不適而重返醫(yī)院就診的幾率對降低醫(yī)療糾紛風險意義重大。
我們認為，在急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術病例中實施“加速康復外科”惜施時，適量清流質飲食可提前給予，以利于減少靜脈補液，減少患者禁食的痛苦，并提供患者基本的能量供應。而較傳統方法序貫提前予流質-半流飲食-普通飲食，不但無助于“加速康復外科”的實現，無助于縮短術后住院時間，反而增加了不良反應引起的不適及應激，不符合“加速康復外科”中減少應激的精神，影響了康復過程的平穩(wěn)性及安全性。沒有實施的必要，尤其對于要求早期出院回家調養(yǎng)或至社區(qū)醫(yī)療機構隨診的病人，更須注意。至于單純性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔的病例是否適應上述結論尚須進一步研究及探討。